Обследование женщины при бесплодии

Обследование женщины при бесплодии проводится специалистом – репродуктологом, причем одновременно с обследованием мужчины. Учитывая сложность проблемы диагностики бесплодия, практически невозможно оценить состояние репродуктивного здоровья за 1-2 визита. Соответственно требованиям ВОЗ, сроки обследования пары не должны превышать 3-4 месяцев, а лечения – 1-1,5 лет. Если после этого периода проводимое лечение не привело к беременности, рекомендовано обратиться в клинику ЭКО. При выявлении причин бесплодия, которые не могут быть преодолены другими методами, ЭКО проводится сразу.

На первичной консультации доктор – репродуктолог проведет осмотр и выяснит историю заболевания. Желательно взять с собой все имеющиеся результаты проведенных ранее исследований, чтобы не было необходимости их повторять, если эти результаты все еще могут быть информативны. На первой консультации доктор обязательно выслушает Ваши жалобы, спросит как долго нет беременности, есть ли какие-либо нарушения менструальной функции, выделения из молочных желез.

Выясняется, есть ли особенности развития, наследственные заболевания в семье, чем Вы болели, были ли операции, особенно на органах брюшной полости, сотрясения мозга, гепатит, переливания крови. Если у кого-нибудь в семье был туберкулез или пациентка болела туберкулезом, это должно быть отмечено.

Вас спросят, в каком возрасте начались менструации, регулярные они или нет, сколько дней менструальный цикл, сколько дней продолжаются менструальные кровотечения, обильные или нет, болезненные или нет, есть ли кровянистые выделения до и\или после менструации.

Важно сообщить, были ли раньше беременности, в этом или предыдущем браке, сколько всего было беременностей, чем они заканчивались (роды, аборты, самопроизвольные выкидыши), были ли осложнения в родах, как проходили роды (кесарево сечение). В зависимости от этого, бесплодие делят на первичное ( у женщины никогда не было беременности) и вторичное (у женщины раньше была хотя бы одна беременность, независимо от того, чем она закончилась).

Кроме этого, для определения дальнейшего обследования требуется информация о перенесенных инфекциях, какое лечение проводилось, какими методами контрацепции ранее пользовались. Отдельное место занимают данные о том, проводилось ли раньше лечение бесплодия, какими методами, был ли успех.

Осмотр женщины

При осмотре женщины обращают внимание на рост, массу тела, тип телосложения, особенности распределения подкожно-жировой клетчатки, степень оволосения. Оценивают степень развития молочных желез, осматривают щитовидную железу.

Обязательно проводится гинекологический осмотр, определяется состояние наружных половых органов, осматриваются стенки влагалища и шейки матки в зеркалах, проводится двуручное обследование внутренних половых органов – матки и придатков. Оценивается характер выделений из канала шейки матки и влагалища.

Обязательные лабораторные исследования.

Существует, так называемый, обязательный перечень анализов, который выполняется всем супружеским парам, которые обращаются по поводу бесплодия вне зависимости от данных анамнеза и осмотра. К ним относятся:

группа крови, резус-фактор;
общий анализ крови;
анализ крови на ВИЧ, Hbs-Ag (гепатит В), HCV-Ag (гепатит С), RW (сифилис)
анализ крови на антитела к краснухе, токсоплазмозу, ВПГ, ЦМВ (необходимо сдавать только женщине);
мазок на гонорею, хламидию, микоплазму, уреаплазму, ВПЧ 16т и 18т.
цитология шейки матки (только для женщин).

Для оценки гормональной активности яичников и наличия овуляции существуют следующие методы диагностики

Измерение базальной температуры.

Базальная температура тела до овуляции немного ниже, чем после овуляции. После того как овуляция произошла базальная температура поднимается на 0.4-0.5 градуса и остается в этих пределах не менее, чем три дня (идеально — до начала следующей менструации). Данный метод имеет довольно низкую чувствительность по сравнению с другими тестами, оценивающими овуляцию. Нередко график базальной температуры не показывает овуляцию в цикле, тогда как на самом деле она происходит. Вот почему в последнее время этот метод мало используется для оценки наличия/отсутствия овуляции.

Определение уровня прогестерона в крови в середину второй фазы менструального цикла

(на 21-ый день цикла при 28-дневном цикле). Анализ должен выполняться натощак до 12 часов дня. Менструальный цикл состоит из двух фаз. В первую (фолликулярную) происходит постепенное созревание яйцеклетки в яичнике. Этот процесс заканчивается овуляцией – выходом яйцеклетки из яичника. Только после этого наступает вторая (лютеиновая) фаза, во время которой в яичнике вырабатывается гормон прогестерон. Прогестерон необходим для поддержания развития состоявшейся беременности. По уровню прогестерона в середине второй фазы можно ретроспективно сказать была ли у женщины овуляция в данном цикле или нет. Нет овуляции – нет продукции прогестерона. Данный тест высоко специфичен и чувствителен.

Тесты на овуляцию по моче.

Эти тесты работают по принципу теста на беременность по моче. Они так же ретроспективно показывают, была ли у женщины в данном цикле овуляция или нет. По сравнению с анализом крови на прогестерон они менее чувствительны.

Гормональный профиль.

Нарушение продукции некоторых гормонов может подавлять овуляцию, что не всегда выражается нарушением параметров менструального цикла. Вот почему всем женщинам с бесплодием проводят тест на оценку функции щитовидной железы, гипофиза (анализ крови на Тиреотропный гормон, Пролактин). При нерегулярном менструальном цикле проводят тесты на количество мужских половых гормонов (андрогенов) в крови (Тестостерон, ДГЭА-S), которые тоже могут подавлять овуляцию. Кровь для определения уровня гормонов берут натощак или после легкого нежирного завтрака, утром с 9 до 11 часов. В день взятия крови не должно быть половой жизни, влагалищного обследования, а также пальпации молочных желез. На 2-5 день менструального цикла определяют уровень в крови ЛГ, ФСГ, эстрадиола, пролактина, тестостерона, ДГЭА-С, 17-ОП, ТТГ, Т3 свободного, Т4 свободного. При аменорее (отсутствии менструации) уровень гормонов определяют в любой день.

Инфекционный скрининг

Высокая частота инфекционных заболеваний, передающихся половым путем, оказывает негативное влияние на наступление беременности. Наиболее часто выявляются хламидийная, гонорейная, микоплазменная, трихомонадная и вирусная (герпесная и цитомегаловирусная) инфекции. Данные инфекции диагностируются или методом ДНК-диагностики (ПЦР-методика) или культивированием возбудителя на питательной среде («золотой стандарт»).

Для того, чтобы наступила беременность, маточные трубы должны быть проходимы. Чтобы определить проходимость маточных труб используют следующие методы обследования:

Гистеросонография – это проведение трансвагинального УЗИ с одновременным введением небольшого количества стерильной жидкости в полость матки. Если маточные трубы проходимы, то на УЗИ видно как жидкость изливается позади матки. Сами маточные трубы в подавляющем большинстве случае на УЗИ не видны. Метод практически безболезненный и не требует специальной подготовки.

Гистеросальпингография – это введение в полость матки контрастного вещества с последующим выполнением серии рентгеновских снимков. Если трубы проходимы, контраст свободно изливается в брюшную полость и это хорошо видно на снимках.

Лапароскопия. В полость матки вводят стерильную цветную жидкость синего цвета, а хирург непосредственно глазом оценивает, как жидкость заполняет маточные трубы и изливается в брюшную полость. Если существуют препятствия для выхода жидкости из труб, по возможности, они могут быть сразу же устранены.

Состояние женских внутренних половых органов можно оценить во время гинекологического осмотра. Однако не всегда полученные данные бывают точны. Кроме того, во время осмотра невозможно заглянуть внутрь матки и оценить структуру маточной полости. Поэтому данные простого гинекологического осмотра всегда дополняются одним из (в зависимости от медицинских показаний) следующих методов исследования: УЗИ органов малого таза; Гистероскопия, Лапароскопия.

Гистероскопия обычно проводится под общим внутривенным наркозом. При подозрении на аденомиоз и субмукозную миому матки гистероскопию проводят в 1 фазу цикла, при подозрении на гиперплазию эндометрия – в любой день цикла, при внутриматочных сращениях – накануне менструации, при бесплодии неясного генеза – в середину второй половины менструального цикла. При выявлении патологии при нескольких неудачных попытках ЭКО проводится диагностическое выскабливание или биопсия эндометрия. В современной клинике гистероскопия проводится в амбулаторном порядке. Противопоказаниями для проведения этой процедуры являются: воспаления половых органов, острые заболевания любой локализации.

Лапароскопия позволяет оценить состояние органов малого таза, выявить возможную патологию, которая может быть причиной бесплодия и скорректировать её. Лапароскопия проводится под общим наркозом и также, как гистероскопия, не требует госпитализации. В подавляющем большинстве случаев пациентка выписывается домой после лапароскопии вечером того же дня.

Дополнительные методы обследования

При нерегулярном цикле и повышенном уровне пролактина пациентке может быть рекомендовано рентгенологическое исследование черепа для оценки турецкого седла – структуры, в которой находится гипофиз – часть мозга, важная составляющая эндокринной системы. Повышение уровня пролактина может быть вызвано пролактиномой – доброкачественной опухолью гипофиза. При подтверждении диагноза назначается гормональное лечение, нормализующее уровень пролактина.
Совсем необязательно, что Вы должны пройти все перечисленные выше методы обследования.

Те или иные исследования назначаются в зависимости от: возраста женщины; продолжительности бесплодия; проведенных ранее методов обследования и лечения бесплодия; данных медицинской истории.