Лапароскопия

Огромная область хирургии называется эндоскопией. Основным отличием от классической хирургии является то, что для проведения операции не требуется разрезов. Оперативное вмешательство на органах брюшной полости и малого таза называется лапароскопия. Оно выполняется через 3- 4 точечных прокола в передней брюшной стенке. Через один из них, расположенный в области пупка, вводится тонкий телескоп, благодаря которому изображение через цифровую мини-камеру передается на монитор, на котором видно все, что происходит внутри брюшной полости. Через другие проколы вводят тонкие манипуляторы, которые внешне выглядят как трубки длиной 40 см и диаметром 5 мм, с одного конца которой – удобная функциональная рукоятки для хирурга, а на другом – миниатюрные щипцы, или ножницы, или другой электрический или лазерный инструмент.

Развитие хирургии в современном понимании началось в 1847 году. Именно тогда в Эдинбурге, Шотландия, акушер сэр Джеймс Симпсон впервые применил хлороформный наркоз, что позволило проводить операции, не вводя пациента в болевой шок. А первая успешная попытка осмотреть брюшную полость через оптическое приспособление была предпринята в 1901 году немецким хирургом Келлингом у собаки, а уже менее, чем через 10 лет в Швеции Джакобус сообщил о возможности проведения подобных манипуляций у человека. Осмотр органов брюшной полости осуществлялся за счет отраженного света от свечи, оптическая система сильно нагревалась, риск ожогов был очень высок, потом свечу сменила лампа накаливания, что, впрочем, не снизило частоту ожогов. В 1963 году произошло очень важное для развития лапароскопии событие – немецкий хирург Курт Земм, один из основоположников современной лапароскопии, применил холодный источник света – галогеновую лампу, свет от которой передавался по световоду. Это позволило проводить операции так долго, сколько требуется, не опасаясь ожогов внутренних органов. Кроме того, в 1967 году для улучшения визуализации внутренних органов и облегчения операции Земм разработал пневмоперитонеум, то есть наполнение брюшной полости газом СО2 (3-4 литра). За счет этого создается "воздушная подушка", органы отодвигаются друг от друга и появляется свободное пространство, позволяющее манипулировать инструментами. Это повышает безопасность операции. Все это привело к широкому распространению лапароскопии, сначала исключительно как диагностической операции – при обнаружении какой-либо патологии сразу переходили к полостной операции. Первым, а долго и единственным, оперативным вмешательством, выполняемым лапароскопически, была стерилизация, то есть пересечение маточных труб. Очень долго лапароскопия не воспринималась большинством хирургов, например, еще Земм, который первым удалил аппендицит в 1980 г, был немедленно осужден сообществом абдоминальных хирургов.

Преимущества лапароскопии перед полостной операцией проявились достаточно быстро после начала применения этого нового вида хирургии. Одно из самых важных – отсутствие разреза передней брюшной стенки, который долго болит и заживает после операции, из-за чего женщина вынуждена оставаться в больнице 10-15 дней. Уже через 2-3 часа после лапароскопии пациентка начинает вставать. Обычно к вечеру или утру следующего дня состояние уже позволяет вернуться к обычной физической активности, а через 2-3 дня вернуться на работу. Следы на коже от проколов заживают достаточно быстро и через несколько месяцев их можно обнаружить, только если знать, где они были.

Кроме того, технология проведения лапароскопии, при которой изображение из брюшной полости выводится на экран монитора, позволяет рассматривать мельчайшую патологию, которая не видна при классической операции. Это возможно из-за того, что на мониторе можно увеличивать изображение органов до 10 раз, что позволяет не только увидеть очаги патологии, но и удалить их наиболее деликатным и щадящим образом, не затрагивая здоровые ткани.

Этапы лапороскопии

Лапароскопия проводится по четко отработанной и строго соблюдаемой схеме. Несмотря на внешние отличия от классической полостной операции, лапароскопия – та же самая хирургия, выполняемая по всем классическим канонам хирургии и соответственно всем требованиям и стандартам хирургии.

После того, как пациентка заснет в наркозе и анестезиолог даст разрешение начинать операцию, приступают к первому этапу – "наложение пневмоперитонеума". Это означает, что в брюшную полость нагнетается углекислый газ (СО2) через тонкую специальную полостную иглу (игла Вереша). Углекислый газ был выбран специально, так как он абсолютно безопасен. Газ подается до тех пор, пока его давление в брюшной полости не достигнет 14-15 мм.рт.ст. Давление определяется тем же самым чутким прибором, что и подает газ и называется эндофлатор. Этот прибор работает все время операции и постоянно подкачивает газ, чтобы давление было на одном уровне. Этот газ необходим, так как он поджимает внутренние органы, предохраняя их от ранения, и приподнимает переднюю брюшную стенку, чем создается пространство для работы.

После этого этапа вводят троакар для оптического инструмента – телескопа, который называется лапароскоп. Лапароскоп вводят через прокол в низу пупка. Последовательно осматривают брюшную полость, включая печень и диафрагму. После этого осматривают, где лучше ввести троакары для манипуляторов. Проколы для манипуляторов делают по линии роста лобковых волос, один справа от средней линии, другой – слева.

После введения рабочих манипуляторов осматривают женские внутренние органы строго по отработанной схеме – по часовой стрелке: начиная с передне-маточного пространства – правые придатки – позадиматочное пространство – левый придатки. При этом отмечается все виды патологий. После этого приступают к удалению обнаруженной патологии.

Примерный спектр операций,
выполняемых лапароскопически

Маточные трубы.

Стерилизация – самая первая операция, выполнявшаяся лапароскопически. При этой операции маточные трубы пересекаются или пережигаются биполярным током, а потом пересекаются. Данный вид контрацепции признан самым надежным, но, к сожалению, необратимым, поэтому проводится пациенткам старше 35 лет, уже имеющим не менее 2 детей.
Внематочная беременность – в 98% это трубная беременность. Это значит, что плодное яйцо расположено в просвете маточной трубы. Внематочная беременность относится к состояниям, угрожающим по внутрибрюшному кровотечению, поэтому обязательно оперируется, причем в срочном порядке. При операциях по поводу трубной беременности применяются 2 основные методики – при первой труба рассекается вдоль, плодное яйцо удаляется из просвета трубы, трубу оставляют на месте. При другом варианте трубу удаляют сразу, независимо от сроков обнаруженной трубной беременности, считая, что труба уже поражена и следующая беременность опять будет внематочной.
Спайки вокруг маточных труб (перитубарные спайки) – коагулируются электрическими щипцами (биполярный коалулятор), а потом рассекаются ножницами. Такие спайки бывают после перенессенных операций (после полостных – в 90 – 95% случаев, после лапароскопии – очень редко), после инфекций, передающихся половым путем, в основном хламидиоза. Спаечный процесс – самый частый фактор бесплодия и называется трубно-перитонеальный фактор бесплодия.
Нарушения проходимости маточных труб – важный фактор бесплодия. На операции подтверждается пропусканием ярко-синего раствора через трубы. При запаянности дальнего от матки отдела маточной трубы, расположенного у яичника, проводятся манипуляции по восстановлению проходимости труб, достаточно часто приводящие к беременности (по некоторым данным – до 30% случаев при невыраженном спаечном процессе).
Гидросальпинкс – накопление жидкости в полости трубы, у которой запаяно наружное отверстие – "выход", при этом трубы превращается в мешок с жидкостью, которая является идеальной средой для развития бактерий. Пораженная труба нефункциональна, опасна для пациентки, так как может воспалиться, перекрутиться, что вызовет острые боли, препятствует наступлению беременности, к тому же ухудшает качество эндометрия. Поэтому такие маточные трубы подлежат лапароскопическому удалению.

Яичники также являются классическим объектом лапароскопического воздействия.

Кисты яичников делятся на функциональные (фолликулярные или желтого тела), которые проходят сами собой в течение нескольких месяцев и органические, которые надо удалять, так как эти кисты могут расти, возможен перекрут яичника, увеличенного за счет кисты, возможны разрывы кист, нарушение кровоснабжения кист, перерождение кисты. При лапароскопии стараются вылущить кисту из капсулы, максимально сохранив ткани яичника.
Перекрут яичника – возможен вследствие того, что яичник имеет длинную "ножку", то есть связки, которыми он крепится к стенке таза. При перекруте резко снижается кровоснабжение яичника из-за чего нарушается его питание, возникает так называемый синдром "острого живота" – острые боли, которые являются основанием для экстренной госпитализации и операции.
Апоплексия, то есть кровотечение из яичника, обычно бывает в середине цикла – в момент овуляции, при этом часты острые боли в низу живота, при которых пациентку госпитализируют и оперируют – ушивают яичник или коагулируют место кровотечения.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ), описанный Штейном и Левенталем еще в 30-х годах ХХ века. Классические признаки - отсутствие менструаций или нерегулярные менструации с момента их появления, излишний вес, избыточный рост волос. Одна из самых частых причин бесплодия. При этом синдроме яичники большие, круглые, с толстой капсулой, множеством маленьких фолликулов Лапароcкопия – признанный метод лечения бесплодия у пациенток с СПКЯ при неудачном консервативном лечении. Существует множество методик лапароскопического лечения. К классическим методикам относится клиновидная резекция, при этом из яичника по длинной оси иссекается сектор, напоминающий по форме кусок арбуза. В последнее время применяются более щадящие методики, например, точечная коагуляция поверхности яичника (монополярная коагуляция капсулы), после которой на поверхности яичника остаются точки, снижающие плотность капсулы. После таких операций в течение нескольких месяцев у большинства пациенток происходит овуляция. В это время, называемое "светлый промежуток", интенсивно проводится лечение бесплодия. При безуспешности лечения бесплодия в течение этого периода, пациенткам рекомендуется ЭКО.

Матка.

Миома матки – доброкачественная гормонально-зависимая опухоль матки, состоящая из гладкомышечных клеток, измененных клеток миометрия – основного слоя матки. Встречается у 25 – 40 % женщин, по данным разных исследований. У значительной части женщин миома никак не проявляется и обнаруживается случайно во время профилактических осмотров. Миома может быть причиной бесплодия, особенно если миома достаточно большая – больше 3-4 см. При таких размерах миома может деформировать полость матки, ухудшать состояние эндометрия, при определенном расположении может перекрывать вход в маточную трубу. Помимо бесплодия, показаниями для удаления миомы матки являются: быстрый рост миомы, большие размеры опухоли, нарушение работы соседних органов, например, нарушения мочеиспускания, запоры, кровотечения, обусловленные миомой. Раньше, до изобретения лапароскопии, часто при миоме удаляли всю матку. При лапароскопии гораздо больше возможностей провести консервативную миомэктомию, то есть убрать узлы миомы из толщи стенки матки, оставив, таким образом, матку в организме. Это очень важно, ведь, помимо вынашивания беременности, матка выполняет функцию поддержки тазового дна.
Пороки развития матки, например двурогая матка. Часто при такой форме матки невозможно вынашивание беременности. Разработанные классические операции по восстановлению формы матки успешно применяются в лапароскопии.

Эндометриоз – распространенное заболевание женщин детородного возраста. При этом заболевании клетки, подобные клеткам эндометрия, то есть слизистой ткани матки, обнаруживаются за пределами матки, например, на брюшине полости малого таза, на маточных трубах, на яичниках. Эти клетки разрастаются, образуют микрокисты, со временем вызывают сращения органов малого таза. Разрастаясь на яичниках, эти клетки часто приводят к появлению эндометриоидных кист. Кроме того, эндометриоз – очень частая причина бесплодия, даже при так называемых малых формах. Сейчас общепризнанно, что в основе развития эндометриоза – попадание клеток эндометрия во время менструации с кровью через проходимые маточные трубы в брюшную полость. Особенность этого заболевания в том, что его нельзя достоверно диагностировать обычными методами. Косвенными признаками эндометриоза являются мазня до и после менструации, болезненность при осмотре на кресле, периодическая болезненность при половой жизни. Соответственно ВОЗ, лапароскопия признана единственным достоверным методом диагностики эндометриоза. Во время операции разрушаются очаги эндометриоидные кисты яичников. Наиболее эффективной признана схема двухэтапного лечения эндометриоза – после операции пациентки в течение нескольких месяцев получает препараты Диферелин, или Золадекс, или Декапептил. Если пациентка после такой операции идет на ЭКО, то ей может быть назначен супердлинный протокол – стимуляция овуляции после нескольких месяцев приема таких препаратов.

Бесплодие. Соответственно классификации ВОЗ причина бесплодия не может быть установлена полностью до тех пор, пока не произведена диагностическая и\или лечебная лапароскопия. Лапароскопия показана пациенткам, у которых определяются нарушения проходимости маточных труб по гистеросальпингографии (рентгенологическому исследованию). А также пациенткам, у которых, несмотря на подтвержденную проходимость труб, регулярный менструальный цикл, нормальный гормональный фон и нормальную спермограмму мужа, не наступает беременность. а также, разумеется, пациенткам, у которых обнаружены опухоли матки, кисты придатков или есть подозрение на спаечный процесс в малом тазу. Кроме того, если пациентка с гидросальпинксом идет на ЭКО, ей настоятельно рекомендуют удалить больную трубу, так как на фоне стимуляции гидросальпинкс часто опорожняется в полость матки, поражая эндометрий, препятствуя имплантации, негативно влияя на эмбрионы.

Пролапс тазового дна или его опущение, обычно начинается в климактерическом периоде из-за снижения тонуса тканей. Постепенно внутренние органы начинают выпирать, тазовое дно провисать, это нарушает работу кишечника, мочеиспускательной системы, нарушает кровоснабжение матки. Но иногда, например после родов крупным плодом или после многочисленных родов это может происходить и в более молодом возрасте. Существуют специальные лапароскопические операции по укреплению тазового дна. В их основе – сшивание связок друг с другом, подшивание специальных укрепляющих искусственных лент.

Урогинекология – часть гинекологии, изучающая мочеиспускательную систему женщины, нарушения ее функционирования и методы коррекции этих нарушений. Особенности мочеиспускательной системы женщины (короткий и почти прямой мочеспускательный канал, отходящий от мочевого пузыря под определенным углом, расположение канала рядом с маткой, резко увеличивающейся во время беременности) приводят к тому, что часто у женщин развивается стрессовое недержание мочи. Это значит, что при малейшем повышении давления в брюшной полости – подъем тяжелой сумки или ребенка, смех, кашель, чихание и т.п. непроизвольно выделяется небольшое количество мочи. Это тяжелое испытание, приводящее к постоянному стрессу, социальной самоизоляции, часто к отказу от половой жизни из-за опасения выделения мочи при половом акте. Учитывая особую актуальность этой проблемы, хирурги разработали огромное число хирургических методов лечения стрессового недержания мочи. Подавляющее большинство из них не применяются, некоторые доказали свою высокую эффективность и потому широко используются. Примером последних является лапароскопическая операция Берча – мочеиспускательный канал специальной лентой подтягивается в костям лонным костям таза, при этом формируется необходимый для удержания мочи угол между мочевым пузырем и уретрой, а также обеспечивается необходимая поддержка провисшей уретре.

Осложнения.
Несмотря на эффективность и деликатность воздействия лапароскопия – полноценная хирургия, которая может сопровождаться осложнениями. Осложнения могут быть разделены на осложнения от наркоза, инфекционные и непосредственно хирургические. Хирургические осложнения:

Подкожная эмфизема – возникает при попадании газа в подкожно-жировую клетчатку, проходит за 1-2 дня

Ранения сосудов или кишечника при введении троакаров или во время операции – требует ушивания раненого органа.