Экстракорпоральное оплодотворение

ЭКО - что это такое?
История ЭКО
Предварительное обследование
Показания и противопоказания к ЭКО
Этапы ЭКО
Синдром гиперстимуляции яичников
Значение гидросальпинкса для проведения ЭКО

 

ЭКО или экстракорпоральное оплодотворение (дословно — оплодотворение вне тела)  — наиболее совершенная и эффективная методика лечения бесплодия, в настоящее время во всем мире признанная основным методом лечения бесплодия и ставшая частью рутинной, ежедневной работы специалистов — репродуктологов.
Несмотря на то, что история развития ЭКО составляет менее 30 лет, в мире родилось уже более 1 миллиона детей, зачатых с помощью этой методики. Проведенные многоцентровые исследования с большим числом стран-участниц показали, что дети, родившиеся после применения ЭКО, не отличаются от своих сверстников, появившихся у фертильных родителей. Дети, для рождения которых потребовалось применение ЭКО, ни по физическому, ни по ментальному развитию, ни по частоте пороков развития не отличаются от общепопуляционных показателей.
Разумеется, к ЭКО, как и к любому другому виду лечения, есть свои показания:
абсолютное показание (а раньше — и единственное) — трубное бесплодие, то есть отсутствие (врожденное или вследствие перенесенных операций) или непроходимость маточных труб (вследствие воспалительных заболеваний органов малого таза, перенесенных инфекций, передающихся половым путем, туберкулеза и т.д.)

Относительные показания: Бесплодие более года после выполнения реконструктивно-пластических оперативных вмешательств, выполняемых лапароскопическим доступом в клиниках лечения бесплодия.
Выявленный на подобной операции спаечный процесс III или IV степени в малом тазу.
Длительное безуспешное лечение бесплодия после обнаружения на лапароскопии наружного генитального эндометриоза (при адекватном лечении этого заболевания, включающем оперативный и последующий гормональный этапы).
Безуспешное лечение эндокринного бесплодия. В последнее время, например, оспаривается целесообразность длительной терапии или оперативного лечения, направленных на реализацию репродуктивной функции у пациенток с синдромом поликистозных яичников.
Различные аномалии развития женских половых органов, функциональная неполноценность яичников. 
Мужской фактор бесплодия, то есть нарушения продукции или выделения сперматозоидов
Выявление высокого уровня антиспермальных антител в сперме супруга, что трактуется как иммунологический фактор бесплодия.
Идиопатическое бесплодие, т.е. бесплодие неясного генеза, при котором беременность не наступает, несмотря на нормальный гормональный и инфекционный статус, отсутствие какой-либо патологии органов малого таза и проходимые маточный трубы при лапароскопии, нормальную полость матки, выявленную при гистероскопии, эндометрий, соответствующий фазе менструального цикла, подтвержденный гистологическим исследованием, а также при нормальной спермограмме и нормальных показателях при других исследованиях.
Впрочем, в настоящее время показание для проведения ЭКО — одно: бесплодие, не поддающееся терапии или вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами. В любом случае, необходимо отметить, что методика ЭКО эффективна при всех видах бесплодия.
В данное время ЭКО является самой эффективной методикой лечения бесплодия — вероятность наступления беременности после одной попытки ЭКО, по данным разных исследований, составляет 25 — 40%. Это при том, что частота наступления беременности у абсолютно здоровой в репродуктивном отношении супружеской пары не превышает 20-25% на один менструальный цикл.
Несомненно, основными факторами, влияющими на эффективность проводимой терапии, являются возраст женщины и причина бесплодия. Понятно, что эндокринно здоровая женщина с удаленными маточными трубами имеет больше шансов на наступление беременности, чем женщина с выраженной эндокринной патологией. Вероятность наступления беременности начинает снижаться у женщин, перешагнувших 35-летний рубеж, и достаточно резко снижается у женщин старше 40 лет — так, успешность лечения бесплодия методом ЭКО у женщин 40 лет и старше составляет не более 5-10% на одну попытку.

Непосредственно программа экстракорпорального оплодотворения состоит из нескольких этапов:

1. Контролируемая стимуляция суперовуляции.

Этот этап подразумевает получение пациенткой гормональных препаратов, действие которых направлено на яичники и обеспечивает развитие и созревание в яичниках большого числа яйцеклеток. Для определения состояния яичников, числа и темпа роста фолликулов проводится ультразвуковой мониторинг (регулярные ультразвуковые исследования), на основании чего определяется, какой препарат и в каком количестве использовать дальше, необходимость введения дополнительных лекарств.
Необходимо отметить, что на данном этапе развития вспомогательных репродуктивных технологий, все шире используются препараты, полученные в результате генной инженерии и на 99% состоящие из активного компонента, в отличие от препаратов предыдущих поколений, получаемых из мочи менопаузальных женщин, и, наоборот, на 90-95% состоявших из примесей.

Обычно этап стимуляции начинается со 2-3 дня менструального цикла и продолжается 10-12 дней, хотя, несомненно, возможно изменение этих сроков. В завершение стимуляции пациентка однократно получает препарат, обеспечивающий окончательное созревание яйцеклеток.

2. Трансвагинальная пункция фолликулов.

Этот этап проводится амбулаторно. Пункция осуществляется под общим внутривенным наркозом. Специальной иглой под ультразвуковым контролем через задний свод влагалища пунктируют яичники и аспирируют содержимое фолликулов, при этом с током фолликулярной жидкости яйцеклетки попадают в специальный стерильный контейнер, который поступает в эмбриологическую лабораторию. Обычно пункция фолликулов продолжается 15 — 20 минут, является малотравматичной манируляцией и практически не вызывает никаких осложнений. По окончании пункции пациентка находится под наблюдением 1,5 — 2 часа, после чего отпускается домой. В этот же день супруг пациентки сдает сперму, которая также поступает в эмбриологическую лабораторию.

3. Культивирование эмбрионов в лабораторных условиях.

Полученные мужские и женские половые клетки в течение нескольких часов обрабатываются, после чего специалисты-эмбриологи приступают к оплодотворению  — либо классической методикой инсеминации, либо, в случае выраженной патологии спермы, проводят ИКСИ.

ИКСИ (ICSI — intracytoplasmic sperm injection) — методика, при выполнении которой под микроскопом отбирают единичные сперматозоиды, которые морфологически и функционально соответствуют эмбриологическим требованиям. После этого специальным микроманипулятором сперматозоид подсаживают внутрь яйцеклетки, прокалывая ее оболочку, практически обеспечивая, таким образом, зачатие. Данная методика применяется при выраженном снижении качества спермы, при обнаружении антиспермальных антител в сперме, при низком индексе оплодотворения в предыдущих попытках ЭКО (менее 20% от общего числа полученных яйцеклеток) и т.д.
Оплодотворенные и начавшие развитие яйцеклетки, которые теперь называются «эмбрион», культивируются в специальном инкубаторе, имитирующем условия полости матки, по таким показателям, как температура, рН, концентрация СО2, влажность. Эмбрионы развиваются в лабораторных условиях в течение 2-5 суток в зависимости от методики выращивания.

При риске передачи по наследству генетических аномалий, при необходимости определения пола будущего ребенка для исключения развития заболеваний, сцепленных с полом или по религиозным соображениям, при привычном невынашивании беременности, возможно проведение предимплантационной генетической диагностики эмбрионов до переноса их в полость матки. Эта методика позволяет оценивать генотип эмбриона и отбирать для переноса в полость матки эмбрион с нормальным генным составом или необходимого пола. Наибольшее развитие получила биопсия одной или, лучше, двух клеток эмбриона на стадии развития 6-8 клеток.

4.Перенос эмбрионов в полость матки

специальным катетером, который проводят после достижения эмбрионами определенной стадии развития (стадии 6-8 бластомеров или стадии бластоцисты). Эта манипуляция безболезненная, не требует анестезии и, так же, как и пункция, является амбулаторной. Раньше, еще несколько лет назад, в полость матки переносили большое число эмбрионов, сейчас переносят не более 3 эмбрионов, причем в прогностически благоприятных случаях возможно применение селективного переноса одного эмбриона.
Следующие 2 недели пациентка получает специальную терапию, направленную на поддержание возможно наступившей беременности. По истечении этого времени проводится анализ на наличие беременности (определение уровня ?-субъединицы Хорионического Гонадотропина Человека — ?ХГч в сыворотке крови).

Учитывая, что производится перенос 2-3 эмбрионов, возможно развитие многоплодной беременности. По данным статистических исследований, частота двоен после ЭКО достигает 25 — 27%, частота троен — 1,5 — 3%. Вынашивание тройни — сложная задача не только для беременной, но и для акушеров, так как отмечается высоким риском осложнений беременности. Поэтому, при выявлении многоплодной беременности пациентке может быть рекомендована редукция одного или двух эмбрионов, в зависимости от конкретной клинической ситуации. Данная методика хорошо отработана, проводится амбулаторно, частота возможных осложнений не превышает 4-5%.

В случае наступления беременности проводится ультразвуковое подтверждение того, что беременность развивается, исключается внематочная беременность (частота которой после ЭКО составляет 5-6%) и назначается гормональная поддержка, которая проводится в течение от 7-8 до 16-18 недель беременности, в зависимости от индивидуальных клинических особенностей пациентки. Данные беременности периодически относят к группе повышенного риска прерывания, что во многом обусловлено тем, что чаще ЭКО требуется женщинам с уже имеющимися различными формами заболеваний репродуктивной и эндокринной систем. При благополучном вынашивании беременности родоразрешение ничем не отличается от обычных родов. Вид родоразрешения определяется акушерской ситуацией, а не тем, каким образом наступила беременность.