Выкидыш

Выкидыш, или самопроизвольный аборт — это самопроизвольное прерывание беременности до наступления жизнеспособности плода (обычно при сроке беременности менее 22 недель и весе плода до 500 г). В настоящее время, по данным медицинской статистики, принято считать, что самопроизвольный аборт, или выкидыш, часто происходит на очень ранних сроках беременности (80% в первом триместре), поэтому женщина после выкидыша не замечает особых изменений в работе своего организма выкидыш на раннем сроке остается нераспознанным и может составлять почти 50% всех беременностей.

Основные причины выкидыша

Многолетние медицинские наблюдения и исследования позволили выделить несколько групп причин развития выкидыша (самопроизвольного аборта):

Фетальные генетические и органные аномалии развития плода: транслокация участков хромосом, нерасхождение хромосом и т.д.;
Родительские наследственные факторы — наличие наследственных хромосомных аномалий у одного или двух родителей, которые могут даже не знать об этом;
Материнские факторы — изменения в состоянии здоровья женщины, которые могут возникать у нее еще до наступления беременности или развиться во время беременности (эндокринные заболевания, иммунологические отклонения, соматические и инфекционные заболевания, онкологические заболевания, доброкачественные новообразования матки, изменения ее формы, структуры и т.д.);
Воздействие неблагоприятных факторов внешней среды чаще всего встречается у горожанок и обусловлено в основном плохим состоянием экологии в городах, стрессогенной обстановкой, производственной вредностью, неблагоприятными социальными условиями проживания, вредными бытовыми привычками (курение или нахождение в задымленном помещении, употребление алкоголя) и т.д.;
Ятрогенные факторы чаще всего связаны с дефектами в наблюдении за беременной женщиной, поздней диагностикой беременности и угрозы выкидыша, дефекты в ведении беременности или несвоевременность и неадекватность мер, направленных на сохранение беременности, использование препаратов и лекарств, негативно влияющих на беременность.

Часто встречающиеся причины выкидышей

50% ранних выкидышей вызваны патологическими изменениями хромосом самого эмбриона (аутосомная трисомия и моносомия, анеуплоидная беременность, связанная с нарушением количества хромосом и т.д.). При этом очень высока (до 80%) вероятность, что и следующая беременность может закончиться ранним выкидышем по этой же причине;
Выкидыши на более позднем сроке беременности чаще всего обусловлены заболеванием матери или патологическими изменениями в плаценте, но, в отличие от выкидышей в первом триместре беременности, возможно своевременное устранение этих угроз выкидыша, их профилактика. Было установлено, что у женщин с одним выкидышем риск развития повторного выкидыша достигает 20%, после двух выкидышей — 30%, после трёх — более 40%, в то же время у женщин без выкидышей в анамнезе вероятность его возникновения не превышает 5%. Поэтому после выкидыша необходимо лечение гинеколога;
Кроме того, было установлено что угроза выкидыша возрастает, если беременность наступает в первые три месяца после родов, а также с увеличением количества беременностей и возраста одного или обоих родителей. В основе этого лежит аномалия развития каких-либо органов эмбриона, что ведет к внутриутробной его гибели, а затем и выкидышу. По данным медицинской статистики, риск возникновения выкидыша у женщин до 30 лет составляет 10-17%, в 30-35 лет — 20%, в 40-45 лет — 40%, после 45 лет достигает 80%;
В некоторых случаях хромосомные аномалии у одного из родителей могут приводить к ранним выкидышам, именно поэтому желательно всем парам, которые планируют беременность, проходить медико-генетическое обследование, особенно при наличии подобной патологии у ближайших родственников;
Наличие таких инфекций у беременной женщины, как токсоплазмоз, листериоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, краснуха, сифилис, цитомегаловирусная инфекция и другие, повышают угрозу выкидыша;
Негативно на течение беременности влияют неблагоприятные факторы окружающей среды, которые могут быть связаны не только с наличием радиации или токсичных примесей в окружающем воздухе, питьевой воде, а также с курением самой беременной женщины или систематическом пребывании в накуренном помещении, употребление алкоголя (при регулярном еженедельном его употреблении в два раза повышается угрозу выкидыша в первом и втором триместрах беременности);
Другой, достаточно частой причиной выкидыша является нарушения выработки гормонов организмом беременной. Это может быть недостаточность лютеиновой фазы (она встречается у 3% женщин), нарушение работы щитовидной железы (гипофункция или тиреотоксикоз), гиперандрогения, сахарный диабет. Но при их своевременной диагностике и этиологическом лечении, направленном на устранение этих факторов, возможно полное устранение угрозы выкидыша (например, использование препарата кломифена усиливает продукцию фолликулостимулирующего гормона, в других случаях хороший эффект оказывает использование человеческого хорионического гонадотропина и других препаратов);
Из маточных факторов наибольшую угрозу представляет наличие аномалий развития (одно- и двурогая матка, перегородка в матке и.т.д.), наличие подслизистых фибромиоматозных узлов и лейомиом, а также хронический метроэндометрит, наличие внутриполостных спаек в матке (синдром Ашермана), нередко возникающих после искусственного прерывания беременности (выскабливаний), операций и т.д., развитие истмико-цервикальной недостаточности, патологии плаценты;
Использование некоторых лекарственных препаратов в период, предшествующий беременности (нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики и другие), а также и во время беременности (антибактериальные и противовирусные препараты, снотворные, анестетики, препараты для наркоза и т.д.) может спровоцировать выкидыш на раннем сроке беременности;
Из других причин выкидыша следует упомянуть гипертермию (например, лихорадочные состояния при простудных заболеваниях), чрезмерные эмоциональные стрессы и физические нагрузки, падения и травмы, злоупотребление кофеин-содержащими напитками, гиповитаминоз (недостаток фолиевой кислоты, витаминов А, Е, С, К);
Использование инвазивных методов пренатальной диагностики (амниоцентез, хориоцентез, кордоцентез и другие) и факторы профессиональной вредности (вибрация, резкая смена температур, физические нагрузки и т.д.) также представляют собой угрозу выкидыша. Кроме того, до 25-30% беременностей после проведения экстракорпорального оплодотворения заканчиваются выкидышем, после такого выкидыша необходимо наблюдение врача.

Основные клинические проявления и методы диагностики самопроизвольного прерывания беременности (выкидыша)

Как правило, наиболее частыми признаками выкидыша являются сочетание задержки менструации, боли в пояснично-крестцовой области и внизу живота, а также кровянистые или сукровичные выделения из половых путей.

В зависимости от преобладания симптомов выкидыша выделяют следующие его формы:

угрожающий выкидыш (аборт);
начавшийся выкидыш;
аборт в ходу (неполный и полный);
неразвивающаяся беременность.

Угрожающий выкидыш

Основными признаками такого выкидыша являются ноющие боли в животе и пояснице, сопровождающиеся небольшими сукровичными или кровянистыми выделениями. При осмотре врач отмечает повышение тонуса матки, но без укорочения и раскрытия ее шейки. Сердцебиение плода, как правило, не нарушено (по данным УЗИ).

Начавшийся выкидыш

Симптомы начавшегося выкидыша гораздо более выражены: выделения носят кровянистый и более интенсивный характер, боли становятся схваткообразными, могут иррадиировать (отдавать) в крестец и копчик. При осмотре врач диагностирует небольшое открытие шеечного канала, уменьшение объема матки из-за повышения тонуса миометрия. Во втором триместре беременности при прогрессировании начавшегося выкидыша может наблюдаться подтекание околоплодных вод, увеличение раскрытия шейки матки и даже пролапс частей плодного яйца во влагалище, при этом кровянистые выделения становятся более обильными.

Неполный выкидыш

Основным признаком неполного выкидыша является задержка частей плодного яйца или остатков плаценты в полости матки. При этом, как правило, наблюдается излитие околоплодных вод и большая кровопотеря, сопровождающаяся выраженной слабостью пациентки, полуобморочным состоянием из-за падения артериального давления, при прогрессировании может быть обморок с развитием гиповолемического шока, связанного с резким уменьшением объема циркулирующей крови и нарушением кровоснабжения мозга. Чаще всего этот тип выкидыша встречается во втором триместре беременности, и УЗИ (или МРТ) органов малого таза помогает в точной постановке диагноза.

Полный выкидыш

Основным признаком такого выкидыша является полное отхождения плода из полости матки что сопровождается сокращением ее объема и прекращением или значительным уменьшением кровотечения, а также закрытием шейки матки, что хорошо отслеживается при проведении УЗИ органов малого таза. Кровянистые выделения после выкидыша при отсутствии осложнений исчезают в течение нескольких дней. Тем не менее еще в течение года после выкидыша женщина должна наблюдаться у врача-гинеколога

При осложнении после выкидыша – инфицировании полости матки, состояние женщины ухудшается: повышается температура, усиливаются боли в животе, выделения из половых путей могут содержать гной. При этом пальпация живота резко болезненна, канал шейки матки может быть расширен, появляется тахикардия, признаки интоксикации, поэтому такую пациентку срочно госпитализируют в гинекологическое отделение.

Неразвивающаяся беременность

Внутриутробная гибель эмбриона (плода) при сроке беременности менее 22 недель может не сопровождаться самопроизвольным выкидышем, а в некоторых случаях симптомы угрозы выкидыша какое-то время даже могут отсутствовать. Точный диагноз в этом случае помогает поставить ультразвуковое сканирование с последующей госпитализацией женщины для оперативного лечения. Если же это состояние не лечить, то возможно развитие серьезных осложнений вплоть до летального исхода.

При подозрении на угрозу выкидыша

Самодиагностика и самолечение любой стадии выкидыша и даже появление минимальных симптомов, подозрительных на угрозу выкидыша на раннем сроке, требует немедленного обращения к акушеру-гинекологу, а при невозможности его посещения необходимо вызывать «Скорую помощь». Это связано не только с опасностью для здоровья и жизни женщины и ее будущего ребенка, но и с необходимостью провести сложную дифференциальную диагностику с другими, не менее опасными состояниями (внематочная беременность, пузырный занос, злокачественные и доброкачественные новообразования шейки матки, острые воспалительные процессы и т.д.), что в состоянии сделать только высококвалифицированный специалист и нередко – только в условиях стационара. Даже при своевременном и качественно проведенном лечении после выкидыша возможна вероятность развития бесплодия, но последствия выкидыша без соответствующего лечения и наблюдения специалиста – могут быть не только чрезвычайно опасны для здоровья женщины, но и вести к развитию смертельно опасных осложнений, хроническому невынашиванию беременности и бесплодию поэтому сразу же после выкидыша женщина должна наблюдаться и лечиться у гинеколога

Лечение угрозы прерывания беременности

Основной целью лечения в этом случае является нормализация тонуса матки, остановка кровотечения и при наличии жизнеспособного плода - сохранение беременности и предотвращение развития осложнений. Комплекс лечебно-профилактических мероприятий в этом случае включает:

охранительный режим — постельный режим, сексуальный покой на 2-3 недели и более (в зависимости от состояния здоровья женщины и причины появления кровянистых выделений);
полноценное питание, включающее витамины, антиоксиданты, полиненасыщенные жирные кислоты;
седативные фитопрепараты по назначению врача (отвар пустырника, валерианового корня и т.д.);
легкие спазмолитики — ректальные свечи с папаверином, инъекции дротаверина (но-шпы) с переходом затем на таблетированные формы препарата;
гормональная терапия (только под контролем врача) включает введение натурального прогестерона или его аналогов, витамина E;
при наличии кровянистых выделений беременным назначают препараты, влияющие на свертываемость крови: витамин К (викасол), витамин С, аминокапроновую кислоту и другие препараты.

Иногда такое комплексное лечение помогает справиться с проблемой и предотвратить развитие негативных последствий после выкидыша.

Лечение неполного выкидыша с обильным кровотечением

Это состояние требует экстренной госпитализации пациентки с оказанием неотложной оперативной помощи - инструментального удаления остатков плодного яйца (при малых сроках беременности это может быть вакуумаспирация) и выскабливания стенок полости матки;
Также для ускорения сокращения миометрия и остановки кровотечения после операции вводят окситоцин, а для восполнения потери крови и жидкости организмом окситоцин вводят внутривенно с физраствором (0,9%-ный раствор хлорида натрия);
Для профилактики инфекционных осложнений или при инфицированном выкидыше проводят антибактериальную терапию и назначают иммуноглобулины (гамимун, октагам и другие) для нормализации иммунитета;
При наличии у беременной отрицательного резуса — вводят антирезусный иммуноглобулин и при необходимости проводят плазмаферез или каскадную плазмофильтрацию (дезинтоксикацию без удаления плазмы), направленные на максимально возможное удаление из организма женщины патогенных аутоантител и иммунных комплексов;
Проводят профилактику или лечение постгеморрагической анемии;
При выписке из стационара пациентке дают соответствующие рекомендации, позволяющие предотвратить негативные последствия выкидыша:

после выкидыша необходимо, как минимум, двухнедельное воздержание от половых контактов;
соблюдение контрацепции на протяжении не менее трех менструальных циклов, после выкидыша;
прием препаратов фолиевой кислоты в течение трех месяцев после выкидыша и трех месяцев после зачатия;
перед наступлением следующей беременности супругам необходимо пройти медицинское обследование для выявления причин невынашивания беременности.