ИКСИ

 

ИКСИ

 

Классический метод ЭКО, вошедший в историю репродуктивной медицины как один из наиболее эффективных способов лечения различных форм женского бесплодия, имел весьма ограниченные возможности в бесплодных парах, инфертильность которых обусловлена крайне низкими количественными и качественными показателями спермограммы мужа. Поэтому с самого начала эмбриологи пытались найти подходы, позволяющие даже плохой сперме оплодотворять яйцеклетку. Для этой цели были разработаны различные микроманипуляционные методы, облегчающие проникновение сперматозоидов через блестящую оболочку ооцита. Это частичное рассечение зоны пеллюцида (PZD, от англ. partial zona dissection) и субзональная инъекция сперматозоидов в перивителлиновое пространство (SUZI, от англ. subzonal insertion). Однако эти методы имели лишь ограниченный успех (частота оплодотворения и наступления беременности оставалась чрезвычайно низкой) и не могли быть применены при тяжелых формах мужского бесплодия.

 

И лишь метод, при котором сперматозоид вводится непосредственно в цитоплазму ооцита, позволил достичь высокой эффективности лечения бесплодия. Данный метод был назван ИКСИ (ICSI, от англ. Intra Cytoplasmic Sperm Injection), что переводится дословно как “инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита”.

 

История.

Первое сообщение об успешном наступлении беременности после применения метода ИКСИ появилось в 1992 году в британском журнале Lancet, а в 1993 году в журнале Human Reproduction была опубликована статья о рождении первых детей зачатых с помощью этого метода. Что касается России, то первый ребенок,  после применения метода ИКСИ,  родился 1996 году  (Здановский В.М., Гоголевский П.А., Хилькевич Л.В. Первые положительные результаты лечения мужского бесплодия методом интрацитоплазматической инъекции сперматозоида. // Проблемы репродукции.1996.- № 2.с.53-56). В настоящее время процедура ИКСИ стала рутинным методом и широко применяется во всем мире.

 

Как выполняется ИКСИ?

 

ИКСИ выполняется в программе ЭКО и основное его отличие от классической процедуры в том, что сперматозоиды не добавляют в пробирку с яйцеклетками, а выбирается лучший сперматозоид и вводится непосредственно в цитоплазму ооцита.

 

Вся процедура выполняется на инвертированном микроскопе с подогревающим столиком, на котором смонтированы специальные высокоточные микроманипуляторы. Если вкратце, то ИКСИ можно описать следующим образом:

С помощью специальной инъекционной пипетки, диаметр которой равен всего 7-8 микрон, отбирают морфологически нормальный подвижный сперматозоид, обездвиживают его и засасывают в пипетку.

С помощью другой специальной пипетки – присоски зрелый ооцит удерживают в определенном положении.

Инъекционную микропипетку очень аккуратно вводят в центр цитоплазмы ооцита, инъецируют сперматозоид и извлекают микропипетку.

Одним из ответственных и наиболее трудоемких этапов ИКСИ, особенно при очень плохих показателях спермограммы, а также при работе с биоптатом яичка является правильный отбор морфологически здоровых сперматозоидов. Надо отметить, что всю процедуру ИКСИ выполняют при 400-кратном увеличении. После завершения ИКСИ все дальнейшие процедуры - культивирование, оценка оплодотворения и качества эмбрионов, перенос эмбрионов проводятся как при стандартном ЭКО.

 

В каких случаях следует проводить ИКСИ?

Согласно  приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от «30» августа 2012 г. № 107н “Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказания и ограничения к их применению” показаниями для инъекции сперматозоида в цитоплазму ооцита (далее – ИКСИ) являются:

- тяжелое нарушение сперматогенеза;

- эякуляторная дисфункция;

- отсутствие или низкий процент оплодотворения (менее 20%) ооцитов в предыдущей программе ЭКО;

-малое количество ооцитов (менее 4-х).

Многие клиники на своем опыте расширили показания к применению ИКСИ: очень высокий процент аномального, полиспермного оплодотворения при стандартном ЭКО в первой попытке;  после витрификации ооцитов; при проведении программы in vitro дозревания ооцитов (IVM); при выполнении предимплантационной генетической диагностики с использованием ПЦР.

 

Метод ИКСИ позволяет достичь беременности при серьезных и даже неизлечимых формах мужского бесплодия - например, при выявлении единичных сперматозоидов или когда семяизвержение происходит ретроградно: сперма попадает не наружу, а в мочевой пузырь. В последнем случае жизнеспособные сперматозоиды можно найти в осадке мочи и провести оплодотворение с помощью ИКСИ. Бывает, что сперма вообще не содержит сперматозоидов. Тогда, чтобы получить их для ИКСИ, производится биопсия или пункция яичка. Раньше единственным выходом в такой ситуации было использование донорской спермы, но метод ИКСИ позволяет получить генетически родного ребенка.

 

 

Частота оплодотворения после ИКСИ составляет 80-90%. Частота наступления беременности по данным различных публикаций варьируют от 30% до 60%, что даже выше чем при стандартном ЭКО. Однако надо отметить, что при тяжелой патологии сперматозоидов эти показатели могут быть снижены.

 

ПИКСИ

При  классическом ИКСИ, селекция сперматозоидов осуществляется на основе визуальной оценки  (200-400 кратное увеличение) их  подвижности и морфологии.  Однако  не всегда хорошая морфология  сперматозоида отражает качество его генетического материала. 

В последнее время было проведено несколько исследований,  где изучали возможность использования гиалуроновой кислоты для отбора качественных сперматозоидов.

Гиалуроновая  кислота  содержится в больших количествах между клетками кумулюса  и ооцитом и с ней могут  связываться только зрелые сперматозоиды.  Зрелые сперматозоиды имеют  правильно упакованный хроматин, низкий индекс фрагментации ДНК   и генетических аномалий  и  только такие   сперматозоиды способны к оплодотворению при естественном зачатии.  Данный метод селекции сперматозоидов для ИКСИ был назван физиологическое ИКСИ или  ПИКСИ (от англ. PICSI = physiologic ICSI). 

После того как было доказано что данный метод абсолютно  безопасен для здоровья детей, и эффективен в плане оплодотворения яйцеклеток и наступления беременности, мы  ввели его в нашу практику.

 

Для проведения процедуры ПИКСИ  используется специальная чашка  PICSI™ с гиалуроновой кислотой.

ПИКСИ (от англ. PICSI = physiologic ICSI)

-статистически достоверно увеличивает частоту наступления беременности в случае низкого индекса зрелости сперматозоидов.

-снижает в разы уровень анеуплоидий сперматозоидов

-позволяет выбрать зрелые сперматозоид с нормальной морфологией и низким индексом фрагментации ДНК.

Показание:  ПИКСИ используется у пациентов при наличии:

- неудачных попыток ЭКО/ ИКСИ в анамнезе (плохое оплодотворение, нарушение раннего развития эмбрионов отсутствие беременности, прервавшаяся беременность и др.),

- снижение качественных показателей  спермы (подвижность, морфология),

- использование эпидимальных сперматозоидов — PESA,  (при условии, что получено достаточное количестве активно подвижных сперматозоидов).

- если предварительно проведенный тест  связываемости сперматозоидов  с гиалуроновой кислотой в нативном эякуляте (HBA тест,  Sperm-Hyaluronan  Binding  Assay) выявил,  что  индекс связывания менее 60%,  вне зависимости от параметров эякулята.

 

Метод  ПИКСИ имеет некоторые ограничения, его  невозможно применять   при тяжелых формах олигоастенотератозооспермии, а также для тестикулярных сперматозоидов, полученных при пункции яичка.

 

Диагностическое ИКСИ.

Показание: Две и более попыток ИКСИ, в которых не было получено оплодотворение или нормального развития эмбрионов.

Цель: Определить являются ли предыдущие неудачи следствием получения  некачественных яйцеклеток,  или они связаны с неспособностью сперматозоидов активировать ооциты.

 

Вспомогательная активация ооцитов.

Очень редко, но  встречается полное отсутствие оплодотворение яйцеклеток после проведения ИКСИ/ПИКСИ. Во многих случаев это связано со спермой, а именно в сперматозоидах недостаточно или полностью отсутствует фактор активации ооцита  - фермент PLC zeta. В нашей клинике внедрен протокол позволяющий  преодолеть и эту проблему 

Показание: Отсутствие или крайне низкий процент оплодотворения в предыдущей попытки ИКСИ/ПИКСИ, связанный с дефектами фактора активации сперматозоида.

Выполняется как классическое ИКСИ, с последующим кратковременным культивированием инъецированных яйцеклеток в специальной культуральной среде содержащей специальный  активатор ооцита.

 

Возрастает ли частота врожденных пороков при применении ИКСИ?

Частота рождения детей с грубыми пороками развития, зачатых методом ЭКО и ИКСИ, не выше, чем при обычном зачатии. Однако следует учитывать, что мужское бесплодие часто бывает связано с различными хромосомными и генетическими патологиями, которые, разумеется, могут передаваться потомству а в некоторых случаях привести к более тяжелым заболеваниям у потомства.

Какие генетические исследования следует проводить перед ИКСИ?

Всем бесплодным мужчинам при количестве сперматозоидов в эякуляте менее 5 млн/мл, а также мужчинам с секреторной формой азооспермии следует сделать анализ микроделеций локуса AZF Y-хромосомы и кариотипа.

Мужчинам с врожденным отсутствием семявыносящих протоков и с такими нарушениями в спермограмме как олигоастенотератозооспермия неясного генеза, сниженный объем семенной плазмы, отсутствие или низкая концентрация фруктозы, патологическая вязкость эякулята следует провести генетический скрининг на мутации гена муковисцидоза.

 

Автор текста:

Гоголевский Пётр Анатольевич.